L’intossicazione acuta da alcol è una presentazione comune ai reparti di emergenza. L’intossicazione dei giovani pazienti pediatrici è estremamente rara. Presentiamo il caso di una bambina di due anni che si è presentata al pronto soccorso con disturbi mentali, incontinenza e ipoglicemia. Nei due giorni successivi, la paziente è stata trattata con reintegrazione di liquidi e la sua ipoglicemia è stata gestita. Poi è stata dimessa senza complicazioni. Sebbene l’intossicazione infantile da etanolo abbia un tasso di mortalità relativamente basso, può comunque essere potenzialmente fatale a causa di complicazioni. Pochi studi hanno esaminato la morbilità associata a queste presentazioni. Questo caso dimostra l’importanza di una pronta identificazione e gestione per evitare un esito catastrofico. Sono necessarie ulteriori ricerche sulla cinetica degli enzimi e sugli effetti a lungo termine dell’esposizione precoce all’etanolo con conseguente ipoglicemia e chetosi.
introduzione
L’intossicazione pediatrica da etanolo è raramente riportata nella letteratura scientifica. Tuttavia, è un’importante causa di avvelenamento nei bambini. Nel 2012 sono state documentate 1.349 esposizioni all’etanolo in bambini di età inferiore ai cinque anni e nel 2019 i Centers for Disease Control hanno segnalato una singola esposizione fatale all’etanolo in un bambino di età inferiore ai cinque anni [1,2]. Rispetto ai fegati adulti, i fegati pediatrici hanno 10 volte meno alcol deidrogenasi (ADH), un enzima parte integrante del metabolismo epatico dell’etanolo. Pertanto, l’ingestione pediatrica di alcol può portare a gravi squilibri metabolici [3]. L’ipoglicemia è spesso osservata nel metabolismo dell’etanolo infantile a causa dell’inibizione della gluconeogenesi e del ridotto accumulo di glicogeno rispetto agli adulti [4]. Sebbene l’esposizione all’etanolo sia raramente fatale nella popolazione pediatrica, è importante riconoscere l’intossicazione da alcol come una potenziale diagnosi nei bambini con sintomi di stato mentale alterato, ipoglicemia profonda, ottundimento e reperti neurologici. Ciò può essere ottenuto raccogliendo i livelli di alcol nel sangue e uno screening dei farmaci nelle urine su tutti i pazienti pediatrici che presentano uno stato mentale alterato. Riportiamo un caso di grave intossicazione da etanolo con ipoglicemia e chetosi in una femmina di due anni.
Presentazione del caso
Una femmina di due anni con una storia medica passata di parto prematuro, basso peso alla nascita e malnutrizione fetale si è presentata al pronto soccorso (ED) con uno stato mentale alterato secondo la madre. Non è stata fornita l’età gestazionale della madre. L’ultima normalità nota del bambino è stata l’ora di coricarsi alle 12, circa otto ore prima della presentazione. La madre ha riferito di aver tentato di svegliare il bambino al mattino e di aver scoperto che il bambino era letargico, zoppicante e aveva urinato nel letto. L’enuresi notturna era un evento raro per la madre e non era nota una storia di ritardi dello sviluppo o neurologici. La madre, inoltre, non ha riportato alcun cambiamento mentale o fisico notato quando ha messo a letto la paziente la sera prima e ha negato qualsiasi evento noto durante la notte. La madre riferisce che quella sera lei e suo cugino stavano bevendo “gin-and-juice” dalle tazze da sorso del bambino. È stato riferito che le bevande contenevano un’alta concentrazione di alcol rispetto al succo.
All’arrivo al pronto soccorso, la glicemia al punto di cura era inferiore a 40 mg/dL. Secondo quanto riferito, il pasto più recente del paziente era dita di pollo e patatine fritte alle 22:00 della sera prima. Al momento della presentazione, il punteggio del coma di Glasgow (GCS) del paziente era inizialmente 6. Il paziente presentava anche contrazioni anormali di tutto il corpo ogni 30 secondi. La paziente stava mantenendo le sue vie aeree e l’intubazione non era necessaria. Il paziente ha ricevuto mezza fiala di destrosio al 50%, che ha portato la glicemia a 301 mg/dl e GCS a 14, a causa della mancanza di apertura spontanea degli occhi. L’emogasanalisi e il pannello metabolico completo hanno rivelato un’acidosi metabolica che includeva un pH a 7,13, pCO2 37 mmHg, HCO3 12,3 mEq/L, Na 138 mEq/L, Cl 104 mEq/L, lattato arterioso di 7,6 mmol/L e un anione gap di 22. L’etanolo sierico è risultato essere 125 mg/dL. Il beta-idrossibutirrato è stato elevato a 18,3 mmol/L e la procalcitonina a 2,45 ng/mL. Le tendenze del valore di laboratorio sono riportate nella tabella 1 e figura 1. L’analisi delle urine ha rivelato 3+ chetoni. Il suo screening farmacologico sulle urine era negativo e gli screening sierici di paracetamolo e salicilato erano entrambi entro limiti normali. I risultati dell’emogasanalisi (ABG) erano coerenti con l’acidosi metabolica con chetosi senza evidenza di acidosi respiratoria. La radiografia del torace, la TC della testa e l’elettrocardiogramma (ECG) erano tutti insignificanti. Le emocolture sono state prelevate ma alla fine sono risultate negative. Non sono stati osservati episodi di nausea o vomito.
Il paziente è stato ricoverato per ulteriore osservazione e gestione. I fluidi di mantenimento sono stati passati a destrosio al 10% in soluzione fisiologica allo 0,45% con bicarbonato (25 mEq) a 75 ml/ora a una velocità di infusione di glucosio target da 7 ml a 8 ml/ora. Il paziente è stato posto a dieta zero per orale (NPO) e monitorato tramite telemetria. Un elettroencefalogramma di routine (EEG) è stato ordinato a causa della contrazione anormale. L’EEG è risultato normale. Nei due giorni successivi, il paziente è migliorato fino a un GCS di 15 e i valori di laboratorio hanno iniziato a normalizzarsi. La paziente era più vigile e reattiva e anche la sua sonnolenza dovuta all’ingestione di etanolo è stata risolta. Il paziente è stato dimesso tre giorni dopo la presentazione iniziale senza evidenti effetti residui.
Discussione
L’intossicazione accidentale da alcol tra i bambini è rara negli Stati Uniti, con un basso tasso di mortalità. Pochi studi stanno affrontando l’incidenza e la morbilità. Il rapporto annuale 2019 del National Poison Data System dell’American Association of Poison Control Centers (AAPCC) ha mostrato 24 decessi in bambini di età inferiore ai cinque anni a causa dell’esposizione a una singola sostanza; di questi casi, un decesso è stato attribuito all’ingestione di etanolo, che comprende il 4,17% delle esposizioni a una singola sostanza di età inferiore a cinque anni [2].
Un caso di avvelenamento da alcol infantile documentato ha coinvolto un maschio di nove settimane che ha ingerito vodka fornita da sua nonna nella sua formula risultando in un livello di alcol nel sangue di 330 mg/dL e glicemia di 167 mg/dL senza alterazioni acido-base [5]. Molti casi pubblicati riguardano l’uso involontario di liquori per diluire il latte artificiale. Un aspetto unico di questo case report è il tempo di inattività durante il quale il paziente era solo e inosservato. La madre ha riferito che il bambino era al basale quando è stato messo a letto alle 22:00, che si pensava fosse dopo l’esposizione all’etanolo. È stato quindi notato che il paziente aveva una mente alterata alle 8:00 del mattino seguente, che rappresentava circa 10 ore di segni, sintomi o altre anomalie potenzialmente osservabili incerti. Negli adulti, concentrazioni sieriche di etanolo comprese tra 50 e 100 mg/dL possono portare ad acidosi, disturbi del sistema nervoso centrale, distress respiratorio, ipoglicemia e coma. Le concentrazioni generalmente raggiungono il picco da 30 a 60 minuti dopo l’esposizione [6]. Poiché il nostro paziente si è presentato oltre otto ore dopo l’esposizione prevista, la concentrazione di picco di etanolo molto probabilmente era significativamente superiore ai 125 mg/dL trovati sul glucosio iniziale del punto di cura.
Sfortunatamente, ci sono pochissimi studi pubblicati sulla cinetica degli enzimi nel metabolismo dell’etanolo in pazienti di questa età. Si pensa che l’ADH svolga un ruolo molto minore nel metabolismo durante l’infanzia e che l’etanolo sia forse metabolizzato dalla catalasi e, in misura minore, dalle vie del citocromo P450. L’alcol deidrogenasi agisce convertendo l’etanolo in acetaldeide, che viene poi convertita in acetato. L’acetato entra nel flusso sanguigno e viene infine filtrato ed escreto per via renale. Come accennato in precedenza, questo meccanismo (come si vede in Figura 1) si ipotizza che abbia un ruolo minore durante l’infanzia. La catalasi si trova principalmente nei perossisomi delle cellule e utilizza il perossido di idrogeno per ossidare l’etanolo in aldeidi [7]. Il tasso medio di eliminazione in un adulto non tollerante è compreso tra 15 e 20 mg/dL/ora [8].
La concentrazione sierica di alcol sembra essere determinata dalla semplice diffusione. Una grande quantità di alcol ingerita crea un gradiente di concentrazione più elevato, portando a un maggiore assorbimento. Sembra anche che anche il tempo svolga un ruolo importante. Una quantità di alcol ingerita per un breve periodo porterà a una concentrazione maggiore rispetto a una quantità uguale ingerita per un periodo di tempo più lungo. Le isoforme dell’alcol deidrogenasi nello stomaco sono responsabili del metabolismo di primo passaggio dell’alcol, limitandone la tossicità e l’assorbimento. L’ingestione di alcol durante uno stato di digiuno favorisce il rapido svuotamento gastrico nel duodeno e limita il metabolismo di primo passaggio. Ad alte concentrazioni sieriche, l’alcol viene metabolizzato dall’ADH a una velocità costante, seguendo una cinetica di ordine zero. Ciò è dovuto alla costante di Michaelis (Km) relativamente bassa dell’ADH, che indica un’elevata affinità per l’etanolo. Tuttavia, a concentrazioni più basse, il metabolismo dell’etanolo segue la cinetica del primo ordine poiché l’ADH non raggiunge la saturazione [9,10]. Come accennato in precedenza, il fegato in via di sviluppo ha concentrazioni più basse di ADH e si pensa che sia un lento metabolizzatore dell’etanolo.
Anche la correzione dell’ipoglicemia pediatrica deve essere attentamente considerata. Il programma Pediatric Advanced Life Support (PALS) raccomanda l’uso di destrosio al 10% in acqua (D10W) nel paziente bambino. Esistono molteplici fattori di rischio nell’uso di destrosio 50% in acqua (D50W) nel trattamento dell’ipoglicemia pediatrica. Includono la sclerosi dei piccoli vasi, il danno tissutale locale in caso di stravaso e la tromboflebite [10]. Il destrosio al 50 % nell’acqua può anche portare a iperglicemia che in seguito deve essere gestita con insulina e ipoglicemia di rimbalzo a causa del significativo rilascio di insulina in risposta alle grandi quantità di glucosio [10].
Limitazioni
Non possiamo fare generalizzazioni su pazienti simili in quanto questo rappresenta esclusivamente il resoconto clinico di un singolo paziente. Inoltre, non sono presenti relazioni causali, statistiche statisticamente significative o validità esterna a causa della natura del disegno dello studio.
Conclusioni
L’ingestione di etanolo in un giovane paziente naïve all’alcol può provocare ipoglicemia e la chetosi è un potenziale reperto. L’ipoglicemia in un giovane consumatore di alcol può essere più comune, richiedendo ulteriori ricerche e delineazione dell’argomento.
Il nostro caso evidenzia l’importanza di mantenere un’ampia diagnosi differenziale e di utilizzare algoritmi diagnostici in modo appropriato per fornire un’assistenza di qualità al paziente. Poiché l’ingestione di alcol nei bambini è un evento raro, sia la presentazione che la morbilità non sono ben studiate. Di fronte al sospetto clinico di intossicazione pediatrica da etanolo, una rapida identificazione e un trattamento tempestivo dovrebbero essere una priorità urgente a causa del potenziale rischio di scarsi risultati per la salute a lungo termine. È importante identificare l’ipoglicemia e la chetosi in un paziente che non risponde come un potenziale segno di abbandono del bambino. Sono necessarie ulteriori ricerche sulla cinetica degli enzimi e sugli effetti a lungo termine dell’esposizione precoce all’etanolo per sviluppare protocolli diagnostici e terapeutici basati sull’evidenza. Inoltre, ulteriori ricerche potrebbero esplorare se le differenze nella composizione enzimatica e nel metabolismo dell’etanolo nei bambini sono diverse dagli adulti a causa dell’essere naive all’alcol.
